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2023-04-12
更新时间：2022-09-11 12:17:07作者：未知
| 石家庄市庄园小学学生健康状况登记卡 | |||||||
| 学生及其共同生活成员基本信息 | 姓名 | 性别 | |||||
| 家庭住址 | |||||||
| 与本人共同生活的成员 | |||||||
| 生活成员有无确诊、疑似、隔离、医学观察史 | |||||||
| 家长姓名及联系电话 | 父亲姓名及联系方式 | 母亲姓名及 联系方式 | |||||
| 学生日常健康信息 | 日期 | 体温度数 | 有无密切接触重点人群 | 本人外出情况 | 是否有发热、咳嗽等症状（如有请填写采取的处理措施） | 家长签字 | |
| 8月17日 | |||||||
| 8月18日 | |||||||
| 8月19日 | |||||||
| 8月20日 | |||||||
| 8月21日 | |||||||
| 8月22日 | |||||||
| 8月23日 | |||||||
| 8月24日 | |||||||
| 8月25日 | |||||||
| 8月26日 | |||||||
| 8月27日 | |||||||
| 8月28日 | |||||||
| 8月29日 | |||||||
| 8月30日 | |||||||
本人所填的所有内容是真实的、准确的，如有虚假、瞒报信息，本人承担由此而产生的一切后果。 本人签字_________ | |||||||
表格下载：点击下载(提取码:3ang)
备注：
1.此表请家长打印，用黑色字迹笔填写，如无条件打印，请手画仿制，体温度数保留1位小数;
2. 家长每日如实记录并签字负责，有异常情况立即报告学校;
3. 此表开学时纸质表交给班主任，以便存档。