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姓　　名

考生号

性 别

身份证号

考生类别

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毕业学校

　班　级

户籍所在地

是否为建档立卡脱贫享受政策户和防返贫监测帮扶对象家庭（未消除风险）学生

家庭居住地

家庭户主姓名

身份证号

户籍所在地

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本人承诺以上所填写的内容真实、准确，所提供的材料真实有效，如果弄虚作假或填写错误，产生的一切后果由本人承担。

考生签名： 年 月 日

县（市、区）教育（教体）局审核意见

审核负责人签字：

单位盖章

年 月 日

市教育（教体）局复核意见

复核负责人签字：

单位盖章

年 月 日

注：本表电子录入并打印，手工修改无效。