“惠唐保”产品说明

　　“惠唐保”是根据唐山医疗和生活水平，专为唐山人民定制的商业补充医疗保险，由政府指导、保险公司承保，以普惠价格为唐山基本医疗保险参保人员，提供百万级医疗保障和健康服务，是对基本医疗保险的补充，是多层次医疗保障体系的组成部分。

　　一、产品概要

　　1、投保范围：唐山市城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险在保人员

　　2、投保年龄：不受限制

　　3、健康状况：免体检，既往症可承保可赔付

　　4、等待期：无等待期

　　5、保障期间：2022年1月1日至2022年12月31日

　　6、交费方式：趸交

　　7、保险费：129元/人/年

　　8、保障概要

　　9、理赔：

　　(1)参保人员在唐山市二级及以上公立及纳入城市医院综合改革范围的医疗保险定点医院普通住院部、唐山市医疗保险定点慢(特)病门诊、唐山市外二级及以上公立医疗保险定点医院普通住院部和慢(特)病门诊，若使用唐山社会保障卡或医保电子凭证实时结算的可申请医保范围内住院及门诊慢(特)病医疗费用保险金，若未使用唐山社会保障卡或医保电子凭证实时结算的须经唐山市基本医疗保险结算后方可申请。

　　在唐山市外二级及以上公立医疗保险定点医院普通住院部和门诊慢(特)病治疗的，需符合唐山市基本医疗保险政策要求，办理规范手续，符合基本医疗保险支付范围，并按政策结算后方可申请。

　　(2)参保人员在唐山市二级及以上公立及纳入城市医院综合改革范围的医疗保险定点医院普通住院部、唐山市外二级及以上公立医疗保险定点医院的普通住院部治疗的，若使用唐山社会保障卡或医保电子凭证实时结算的可申请医保范围外特定住院自费医疗费用保险金,若未使用唐山社会保障卡或医保电子凭证实时结算的须经唐山市基本医疗保险结算后方可申请。

　　(3)特定高额药品费用和特定罕见病药品费用两项责任无需使用社会保障卡或医保电子凭证，但特定高额药品(国内)和罕见病药品须在唐山市二级及以上公立及纳入城市医院综合改革范围的医疗保险定点医院普通住院部、门诊或唐山市医保定点零售药店。特定高额药品(海外)需在海南博鳌超级医院、博鳌国际医院、海南省人民医院乐城院区或海南省妇女儿童医院中心乐城分院购买使用。

　　(4)CAR-T治疗特定药品费用无需使用社会保障卡或医保电子凭证但需在CAR-T治疗指定医院和指定定点药店购买

　　10、退保：5月1日保单生效前可以全额撤保，5月1日(含)保单生效后不接受退保。

　　二、保险责任

　　(一)医保范围内住院及门诊慢(特)病医疗费用保险金

　　在保险期间内，被保险人因疾病或意外伤害在唐山市二级及以上公立及纳入城市医院综合改革范围的医疗保险定点医院普通住院部(释义1)、唐山市门诊慢(特)病(释义2)治疗，发生符合当地基本医疗保险支付范围内的合理且必要的住院及门诊慢(特)病医疗费用，经由基本医疗保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助、城乡居民大病保险、医疗救助等结算后仍由个人负担的部分，扣除1.5万元年度免赔额后，非既往症人群按80%、既往症人群(释义3)按40%给付保险金。

　　家庭共享免赔额：同一家庭订单内的被保险人中任一人达到1.5万免赔额后，其他家庭成员之后发生的医保范围内住院及门诊慢(特)病医疗费用豁免年度免赔额。家庭成员仅限于本人、配偶、本人父母、子女。

　　若被保险人在唐山市外二级及以上公立医疗保险定点医院普通住院部及慢(特)病门诊治疗的，其医保范围内住院及门诊慢(特)病医疗费用的65%纳入可申请理赔范围，扣除1.5万元年度免赔额后，河北省外未按照医保要求异地备案的，赔付比例降低50%。(非既往症人群按40%、既往症人群按20%给付保险金)

　　保险公司对被保险人给付医保范围内住院及门诊慢(特)病医疗费用保险金总额以100万元为限，一次或累计赔付金额达到100万元时，保险公司对该被保险人的该项保险责任终止。

　　被保险人在保险期间内开始住院治疗，至保险期间届满治疗仍未结束的，本公司继续承担本条前述所列的保险责任至住院结束，但住院治疗最长不超过保险期间届满之日起第30日。次年继续投保本保险的，不受30日限制。

　　(二)医保范围外特定住院自费医疗费用保险金

　　在保险期间内，被保险人因疾病或意外伤害在唐山市二级及以上公立及纳入城市医院综合改革范围的医疗保险定点医院普通住院部治疗的，发生的合理且必须的医保范围外特定住院自费医疗费用(释义4)，扣除1.5万元年度免赔额后，非既往症人群按80%、既往症人群按40%给付保险金。其中，住院手术材料费单次赔付限额为6万元。

　　家庭共享免赔额：同一家庭订单内的被保险人中任一人达到1.5万免赔额后，其他家庭成员之后发生的医保范围外特定住院自费医疗费用豁免年度免赔额。家庭成员仅限于本人、配偶、本人父母、子女。

　　若被保险人在唐山市外二级及以上公立医疗保险定点医院普通住院部住院的，其医保范围外特定住院自费医疗费用的65%纳入可申请理赔范围，扣除1.5万元年度免赔额后，河北省外未按照医保要求异地备案的，赔付比例降低50%。(非既往症人群按40%、既往症人群按20%给付保险金)

　　保险公司对被保险人给付医保范围外特定住院自费医疗费用保险金总额以100万元为限，一次或累计赔付医保范围外特定住院自费医疗费用保险金金额达到100万元时，保险公司对该被保险人的该项保险责任终止。

　　被保险人在保险期间内住院且当保险期间届满时仍未出院，保险公司对其保险期间届满后30日内所发生的医保范围外特定住院自费医疗费用，仍按本合同上述规定支付范围和支付比例给付保险金。次年继续投保本保险的，不受30日限制。

　　(三)特定高额药品费用保险金

　　在保险期间内，被保险人经唐山市二级及以上公立及纳入城市医院综合改革范围的医疗保险定点医院挂号，由指定专科医生(释义5)诊断为特定重大疾病(释义6)并书写病历和开具处方后，在唐山市二级及以上公立及纳入城市医院综合改革范围的医疗保险定点医院普通住院部、门诊或唐山市医保定点零售药店，购买和使用《特定高额药品目录》(释义7)(国内)范围内的药品且符合适应症，本公司对其发生的药品费用，无免赔额，非既往症人群按80%、既往症人群按40%给付保险金。

　　在保险期间内，被保险人经海南博鳌超级医院、博鳌国际医院、海南省人民医院乐城院区、海南省妇女儿童医院中心乐城分院挂号，由指定专科医生诊断为特定重大疾病并书写病历和开具处方后，在以上四家医院住院部或门诊，购买和使用《特定高额药品目录》(海外)范围内的药品且符合适应症，本公司对其发生的药品费用，非既往症人群按80%、既往症人群按40%给付保险金。

　　《特定高额药品目录》中约定的药品仅在特定高额费用保险金责任中进行赔付，保险公司对被保险人给付特定高额药品费用保险金总额以100万元为限，一次或多次累计给付特定高额药品费用保险金金额达到100万元时，保险公司对该被保险人的该项责任终止。

　　《特定高额药品目录》中药品涉及慈善援助的，应当按照慈善机构援助方案执行，由慈善机构援助的药品费用不纳入本产品支付范围。

　　在特约药店(释义8)购买特定高额药品(国内)的服务方式：保障药店购药可享受药品直付和送药上门服务，预约药店购药可享受预约购药服务。

　　(四)特定罕见病药品费用保险金

　　在保险期间内，被保险人经唐山市二级及以上公立及纳入城市医院综合改革范围的医疗保险定点医院挂号，由指定专科医生诊断为特定罕见病(释义9)并书写病历和开具处方后，在唐山市二级及以上公立及纳入城市医院综合改革范围的医疗保险定点医院普通住院部、门诊或唐山市医保定点零售药店，购买和使用《特定罕见病药品目录》(释义10)中药品且符合适应症范围内的药品费用，本公司对其发生的药品费用，无免赔额，非既往症人群按80%、既往症人群按40%给付保险金。

　　《特定罕见病药品目录》中约定的药品仅在特定罕见病药品费用保险金责任中进行赔付，保险公司对被保险人给付特定罕见病药品费用保险金总额以50万元为限，一次或多次累计给付特定药品费用保险金金额达到50万元时，保险公司对该被保险人的该项责任终止。

　　《特定罕见病药品目录》中药品涉及慈善援助的，应当按照慈善机构援助方案执行，由慈善机构援助的药品费用不纳入本产品支付范围。

　　在特约药店购买特定罕见病药品的服务方式：保障药店购药可享受药品直付和送药上门服务，预约药店购药可享受预约购药服务。

　　(五)CAR-T治疗特定药品费用保险金

　　保险期间内，被保险人经指定专科医生的诊断和认定，符合CAR-T治疗条件，且在CAR-T治疗指定医院(释义11)进行CAR-T治疗，在CAR-T治疗指定医院或指定定点药店购买和使用《CAR-T治疗特定药品目录》(释义12)中的药品且符合适应症范围内的药品费用，无免赔额，非既往症人群按80% 给付CAR-T治疗特定药品费用保险金，既往症人群不予赔付。

　　保险公司对被保险人给付特定CAR-T药品费用保险金总额以100万元为限，一次或多次累计给付特定药品费用保险金金额达到100万元时，保险公司对该被保险人的该项责任终止。

　　三、补偿原则

　　经基本医疗保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助、居民大病保险、医疗救助等之后，保险公司在本合同保险责任范围内给付各项责任保险金。若被保险人已从任何其他途径获得对应费用补偿，保险公司按照上述保险责任标准计算的给付金额和被保险人获得补偿后的医疗或药品费用余额中的较小者给付保险金。

　　四、免除责任

　　下列情形，造成被保险人医疗费用支出的，本产品不承担给付保险金的责任：

　　1、不孕不育治疗、人工受精、怀孕、分娩(含难产)、流产、堕胎、节育(含绝育)、产前产后检查以及由以上原因引起的并发症;

　　2、工伤(职业病)发生的医疗费用;

　　3、应当由第三人负担的医疗费用;

　　4、在境外(含港、澳、台)就医的医疗费用;

　　5、法律、法规、政策、文件规定不予支付的事项，保险人不承担给付保险金的责任;

　　6、被保险人挂床住院或住院病人应当出院而拒不出院，从医院确定其离院之日起发生的一切医疗费用，保险人不承担给付保险金的责任(“挂床住院”指办理正式住院手续的被保险人，在住院期间每日非24小时在床、在院，同时包括在住院期间连续若干日无任何治疗，只发生护理费、诊疗费、床位费的情况。);

　　7、以不列入《基本医疗保险医疗服务目录》的手术和治疗为主要手段或目的的住院期间发生的医疗费用;

　　8、因美容、整形等非基本医疗需要发生的医疗费用;

　　9、医保范围外特定住院自费医疗费用保险金责任免除

　　(1)不在河北省药械采购平台内属于集中采购范围的药品和医用耗材;省外就医发生的医用材料价格超过河北省药械采购平台集中采购的同类医用耗材的价格部分;

　　(2)《基本医疗保险医疗服务目录》中“限生育”或“限工伤”的药品及材料;

　　(3)住院期间外配(外购)的药品及材料费用(除已计入住院发票的);

　　(4)特定药品费、手术材料费和检查检验费以外的费用(包括但不限于护理费、床位费、取暖费、一般诊疗费、挂号费及其他费)

　　(5)未经国家药监部门审批通过的药品;不在国家药监部门批准的药品说明书适应范围内的用药;

　　(6)非成方中药，膏方;

　　(7)功能性辅助(助力器、矫形器、助听器、视力矫正器、义肢、义眼等)材料;

　　(8)主要起营养滋补作用的中草药类;

　　(9)可以入药的动物及动物脏器;

　　(10)以美容、减肥为保健功能的药品。

　　10、特定高额自费药品费用责任免除情形

　　(1)药品处方的开具与本产品《特定药品目录》的范围不符;

　　(2)未在本产品约定的医院或药店购买的药品;

　　(3)每次药品处方超过壹个月以上部分的药品费用;

　　(4)药品处方的开具与国家食品药品监督管理总局批准的该药品说明书中所列明的适应症用法用量不符或相关医学材料不能证明被保险人所患疾病符合使用特定药物的指征;

　　(5)被保险人的疾病状况，经审核，确定对药品已经耐药，而产生的费用(耐药是指a.实体肿瘤病灶按照RECIST(实体瘤治疗疗效评价标准)出现疾病进展，即定义为耐药。b.非实体肿瘤(包含白血病、多发性骨髓瘤、骨髓纤维化、淋巴瘤等恶性肿瘤)在临床上常无明确的肿块或者肿块较小难以发现，经规范治疗后，按相关专业机构(包括：中国临床肿瘤学会(CSCO)、中华医学会血液学分会、中国抗癌协会血液肿瘤 专业委员会、国家卫健委、美国国家综合癌症网络(NCCN)等)的指南规范，对患者的骨髓形态学、流式细胞、特定基因检测等结果进行综合评价，得出疾病进展的结论，即定义为耐药。);

　　(6)被保险人符合慈善援助用药申请，但因被保险人未提交相关申请或者提交的申请材料不全，导致援助项目申请未通过而发生的药品费用;被保险人通过援助审核，但因被保险人原因未领取援助药品，视为被保险人自愿放弃本合同项下适用的保险权益。

　　五、释义

　　1、住院：指被保险人入住医院正式病房进行治疗，并正式办理入出院手续，并由医院出具住院发票，但不包括下列情况：

　　(1)被保险人入住急诊观察室、家庭病床、联合病房;

　　(2)被保险人入住康复病房(康复科)或接受康复治疗;

　　(3)被保险人住院过程中1日内未接受与入院诊断相关的检查和治疗，或1日内住院不满24小时，但遵医嘱到外院接受临时诊疗的除外;

　　(4)其他不合理的住院，包括在住院期间连续若干日无任何治疗，只发生护理费、床位费等情况。

　　2、慢(特)病门诊：指根据唐山市医疗保障局《关于进一步做好全市基本医疗保险门诊慢(特)病认定有关事项的通知》(唐医保字[2021]56号)文件，就基本医疗保险门诊慢性病、特殊病设立的门诊，城镇职工门诊慢性病病种包括22种、门诊特殊病病种包括16种，城乡居民门诊慢性病病种包括16种、门诊特殊病病种包括14种。

　　3、既往症人群：指投保日期前三年内罹患并诊断以下疾病的人群：

　　(1) 尿毒症;

　　(2) 部分器官移植术后(肾移植术后、心脏移植术后、肝脏移植术后、肺移植术后);

　　(3) 恶性肿瘤、白血病、慢性粒细胞白血病、胃肠道间质瘤;

　　(4) 罕见病(血友病、动脉型肺动脉高压、戈谢病、庞贝氏病、低磷性佝偻病、血管性水肿、黏多糖贮积症II型(MPSII, 亨特综合征));

　　(5)进行性纤维化性间质性肺疾病;

　　4、医保范围外特定住院自费医疗费用：

　　指住院期间发生的经唐山市基本医疗保险结算的票据中自费医疗费用中的特定药品费、手术材料费和检查检验费三类费用。特定药品费指在住院治疗期间，由执业医师开具且具有国家药品监督管理部门核发的药品批准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书的基本医疗保险基金支付目录范围外的药品费用，包括西药费、中成药和中草药费用。

　　5、指定专科医生：指定专科医生应当同时满足以下四项资格条件：

　　(1)具有有效的《医师资格证书》;

　　(2)具有有效的《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册;

　　(3)具有有效的主治医师及以上职称的《专业技术职务任职资格证书》;

　　(4)相关医生在确诊或向患者开具处方时，所服务医院为二级及以上医院，并服务于与处方适应症治疗相关的临床科室。

　　6、特定重大疾病：包括白血病、肺癌、鼻咽癌、肝癌、卵巢癌、子宫颈癌、黑色素瘤、结直肠癌、脑瘤、淋巴瘤、前列腺癌、乳腺癌、甲状腺癌、胃癌、食管癌、神经母细胞瘤、胃肠道间质瘤、胸膜间皮瘤、多发性骨髓瘤、尿路上皮癌、头颈癌、进行性纤维化性间质性肺疾病

　　7、特定高额药品目录：

　　*保险公司将根据唐山市医保局药品目录更新情况，适时调整特定高额药品清单

　　8、特约药店清单

　　9、特定罕见病：包括低磷性佝偻病、血管性水肿、黏多糖贮积症II型(MPSII, 亨特综合征)

　　10、特定罕见病药品目录：

　　11、CAR-T治疗指定医院

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　　12、CAR-T治疗特定药品目录：

以上图源皆为：惠唐保