宿迁市医保局通报10起案例

　　案例1：经查，宿迁市某医院在2022年期间存在违规收取暗示疗法、松弛疗法、脑电治疗等费用，将血清甘油三酯和血清胆固醇酶法对照为干化学法收费等违规行为，涉及违规医疗保障基金275310.3元。

　　根据《宿迁市医疗保障定点医疗机构服务协议》规定，对该单位作出以下处理：1.违规费用275310.3元不予支付；2.处违约金82593.09元；3.限期一个月内完成整改。

　　案例2：经查，泗阳某医院存在不合理用药、高套病种分值收费的违规情形，涉及违规医疗保障基金110210.4元。 

　　根据《宿迁市医疗保障定点医疗机构服务协议》规定，对该单位作出以下处理：1.约谈单位负责人；2.责令其限期整改；3.扣除违规费用110210.4元。

　　案例3：经查，泗洪县某医院在2020年至2022年期间存在重复收费组套收费、超医保限定等违规行为，涉及违规医疗保障基金638856.85元。

　　根据《宿迁市医疗保障定点医疗机构服务协议》规定，对该单位作出以下处理：1.追回违规费用638856.85元；2.处违约金116358.98元；3.限期一个月内完成整改。

　　案例4：经查，宿迁某医院综合门诊部在2021年至2022年期间存在超限定条件使用注射用氨曲南、分解处方等违规行为，涉及违规医疗保障基金351202.29元。

　　根据《宿迁市医疗保障定点医疗机构服务协议》规定，对该单位作出以下处理：1.违规费用351202.29元不予支付；2.处违约金66729.63元；3.责令其限期整改。

　　案例5：经查，泗阳某社区医疗服务站存在未正常使用进销存系统、实际销售与处方与上传医保系统不一致、协助他人家庭内串卡等违规情形，涉及违规医疗保障基金1230.66元。

　　根据《宿迁市医疗保障定点医疗机构服务协议》规定，对该单位作出以下处理：1.约谈单位负责人；2.责令其限期整改；3.扣除违规费用1230.66元；4.中止医保协议3个月的处理。

　　案例6：经查，宿城区某药店有限公司在2022年期间存在未真实记录药品进销存情况、未按要求上传参保人员购买药品的品种、规格、价格及费用信息、将非医保药品或其他商品串换成医保药品进行刷卡结算等违规行为，涉及违规出医疗保障基金416389.3元。

　　根据《宿迁市医疗保障定点零售药店服务协议》规定，对该单位作出以下处理：1.追回以上违规费用416389.3元；2.处违约金124916元；3.解除服务协议。

　　案例7：经查，泗洪县某村卫生室工作人员张某某，利用职务便利使用他人医保凭证冒名就医、购药、虚构医药服务项目骗取医保基金支出，共骗取医保基金和民政救助资金0.9万余元。

　　依据《中华人民共和国刑法》等相关规定，将涉嫌欺诈骗保线索移送公安部门。目前，公安部门侦办已结束，相关证据材料已移送检察院。

　　案例8：经查，宿城区陈某华在其丈夫去世后，使用其丈夫医疗保障凭证冒名就医、购药，涉及医保基金330.6元。

　　依据《中华人民共和国社会保险法》《江苏省欺诈骗取基本医疗保险基金行政处罚裁量权适用规则（试行）》，对陈某华作出以下处理：追回骗取的医保基金330.6元，并处骗取金额二倍的罚款661.2元。

　　案例9：经查，沭阳县参保人员汤某在沭阳县某村卫生室单日刷卡81次，涉及医疗费用3108.86元，涉嫌欺诈骗保。

　　依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》，对沭阳县某村卫生室和汤某暂停医保联网结算，案件正在调查之中。

　　案例10：经查，泗洪县参保人员曹某、花某、韦某在泗洪县某社区卫生服务中心、泗洪某医院不同时间段同时办理入院、出院手续，对医保基金安全可能造成重大风险，涉嫌欺诈骗保。

　　依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》，对泗洪县某社区卫生服务中心、泗洪某医院和曹某、花某、韦某暂停医保联网结算，案件正在调查之中。