“贵惠保”24年度产品介绍

　　（一）产品概要

　　1.投保范围：参加贵州省基本医疗保险的在保人员

　　2.投保年龄：无限制

　　3.健康状况：免体检，既往症可承保可赔付

　　4.等待期：无等待期

　　5.保险期间：一年

　　6.交费方式：趸交

　　7.保险费：99元/人/年

　　（二）保障概要

　　1.保障责任一：医保范围内住院医疗费用保障

　　在保险期间内，被保险人因疾病或意外，在基本医疗保险（释义1）定点医疗机构因住院（释义2）或慢特病门诊（释义3）发生的符合贵州省基本医疗保险政策范围内的医疗费用，经基本医疗保险、政府主办的补充医疗保险（释义4）结算后，应由个人自付的剩余部分（含乙类先行自付部分、含除医用耗材限额以外的超标费用），在扣除年度累计15000元免赔额后，保险人对新发病（保单生效后）人群按70%、既往症人群（见“既往症人群定义”）按35%赔付医疗保险金，年度累计最高赔付限额为100万元。

　　在保险期间期满时被保险人治疗仍未结束的，保险人按以下方式处理：（1）若被保险人次年未重新申请投保并签订保险合同，保险人对本合同保险期间期满后发生的住院及慢特病门诊医疗费用不承担保险责任；（2）若被保险人次年重新申请投保并签订保险合同，保险人对超过本合同保险期间后发生的住院及慢特病门诊医疗费用按照次年新签订的保险合同约定的保险责任和给付标准赔付医疗保险金；（3）一个保单年度内，保险人对被保险人赔付的保险金总额以100万元为限，单次或累计赔付保险金金额达到100万元时，保险人对该被保险人的该项保险责任终止。

　　2.保障责任二：医保范围外住院医疗费用保障

　　在保险期间内，被保险人因疾病或意外，在基本医疗保险定点医疗机构因住院或慢特病门诊发生的贵州省基本医疗保险政策范围外的全自费医疗费用（医疗费用需经医保系统结算，不含责任免除约定的情形发生的医疗费用），在扣除年度累计15000元免赔额后，保险人对新发病（保单生效后）人群按40%、既往症（见“既往症人群定义”）人群按20%的比例赔付医疗保险金，年度累计最高赔付限额为100万元。其中，药品费用年度限额20万元，手术材料费用年度限额20万元，PET-CT每个保单年度内限1次。

　　在保险期间期满时被保险人治疗仍未结束的，保险人按以下方式处理：（1）若被保险人次年未重新申请投保并签订保险合同，保险人对本合同保险期间期满后发生的住院及慢特病门诊医疗费用不承担保险责任；（2）若被保险人次年重新申请投保并签订保险合同，保险人对超过本合同保险期间后发生的住院及慢特病门诊医疗费用按照次年新签订的保险合同约定的保险责任和给付标准赔付医疗保险金；（3）一个保单年度内，保险人对被保险人赔付的保险金总额以100万元为限，单次或累计赔付保险金金额达到100万元时，保险人对该被保险人的该项保险责任终止。

　　保障责任一和保障责任二不共享免赔额，分别计算。

　　3.保障责任三：特定高额药品费用保障

　　在保险期间内，被保险人在贵州地区具备特定高额药品销售资质的医疗机构和药店购买和使用《贵州“惠民保”特定高额药品目录》的药品，满足以下条件的药品费用，保险人对新发病人群按50%、既往病人群按25%赔付特定高额药品费用医疗保险金。药品使用须满足以下要求：（1）特定高额药品须符合《贵州“惠民保”特定高额药品目录》中所列示的商品名、通用名和适应症;（2）该特定高额药品须经贵州省医疗保险二级、三级定点医疗机构具有开具特殊药品用药处方和办理特殊药品用药资格的医师，且为被保险人当前治疗必需的药品。定点医疗机构（医院）和医师资格按照《贵州省医疗保障局关于做好基本医疗保险特殊药品使用管理的通知》（黔医保发〔2019〕79号）执行；（3）每次特定高额药品处方剂量原则上不超过壹个月，因特殊原因随贵州省医疗保险相关政策可作临时调整；（4）首次投保生效后新发病人群使用《贵州“惠民保”特定高额药品目录》中药品，在连续投保的续保合同中仍按50%赔付；（5）一个保单年度内，保险人对被保险人赔付特定高额药品费用医疗保险金总额以100万元为限，单次或多次累计赔付保险金金额达到100万元时，保险人对该被保险人的该项责任终止；（6）被保险人通过指定医师开具的特殊药品处方在定点医疗机构或特药医保药店购药，按不同类型药品可享受如下服务：①针剂药品：专人派送到医保局备案的具有“五定”药品处方资质的医疗机构完成药品交付；②口服药品：根据患者需求派送至患者指定地址；（7）保障责任三与保障责任一、二不得重复报销。

　　（三）既往症人群定义

　　既往症人群指在本合同生效日之前罹患或存在下列疾病、症状或病症的被保险人。包括下列情形之一：

　　（1）本合同生效日之前，医生已有明确诊断，长期治疗未间断；

　　（2）本合同生效日之前，医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失，有间断用药情况；

　　（3）本合同生效日之前，医生已有明确诊断，但未予治疗。

　　既往症范围如下：

　　1.重症尿毒症透析；

　　2.器官移植；

　　3.恶性肿瘤;

　　4.心脑血管疾病：①心脏类疾病：冠心病、心肌梗死、心脏卒中；②脑血管疾病：脑栓塞、脑梗塞、脑出血、脑卒中；

　　5.部分精神病病种（精神分裂症、中重度抑郁症、狂躁症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病）；

　　6.系统性红斑狼疮；再生障碍性贫血；转甲状腺素蛋白淀粉样变性多发性神经病；戈谢病；多发性硬化症；高苯丙氨酸血症；地中海贫血；黏多糖贮积症；类风湿性关节炎；间皮瘤；间质瘤。

　　注：连续投保期间患病，不视为既往症。

　　（四）责任免除

　　因下列任一情形，导致被保险人发生保障内费用，保险人不承担赔付医疗保险金的责任：

　　1.保障责任一和保障责任二

　　（1）被保险人未参加贵州省基本医疗保险（含城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险）；

　　（2）不在基本医疗保险定点医疗机构住院和慢特病门诊发生的医疗费用，急救和抢救不受此限；

　　（3）被保险人参加贵州省基本医疗保险，但未经贵州省基本医疗保险结算的；

　　（4）应由工伤保险支付的医疗费用；

　　（5）应由第三方负担的医疗费用；

　　（6）应由公共卫生负担的医疗费用；

　　（7）在境外或港、澳、台地区就医的医疗费用；

　　（8）体育健身、养生保健消费、健康体检的费用；

　　（9）被保险人的故意行为以及自伤、违法、酗酒、吸毒、酒驾造成的；

　　（10）保健药品及未纳入医保目录的维生素、营养品等；

　　（11）《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2020年版）》中规定医疗保险基金不予支付费用的中药饮品和药材；

　　（12）口腔正畸类、口腔种植类、眼耳鼻整形术及其他各类美容整形类项目；

　　（13）不孕不育治疗、避孕、节育（含绝育）、子宫体腔内妊娠、产前产后检查、流产、堕胎、分娩（含难产）、变性手术、人体试验、人工生殖，或者由前述任一原因引起的并发症；

　　（14）国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。遇对经济社会发展有重大影响的，经法定程序，可做临时调整。具体参照贵州省医疗保险相关政策执行。

　　2.保障责任三

　　（1）药品处方的开具与《贵州“惠民保”特定高额药品目录》不符的；

　　（2）未经贵州省医保二级、三级定点医疗机构具有开具特殊药品用药处方和办理特殊药品用药资格的医师开具的药品；

　　（3）未在本产品指定的医疗机构或药店购买的药品；

　　（4）每次药品处方超过壹个月的部分的药品费用；

　　（5）药品处方的开具与国家药品监督管理局批准的该药品说明书中所列明的适应症用法用量不符或相关医学材料不能证明被保险人所患疾病符合使用特定药物的指征；

　　（6）被保险人的疾病状况，经审核，确定对药品已经耐药，而产生的费用（耐药：指以下两种情况之一：①实体肿瘤病灶按照RECIST（实体瘤治疗疗效评价标准）出现疾病进展，即定义为耐药；②非实体肿瘤（包含白血病、多发性骨髓瘤、骨髓纤维化、淋巴瘤等血液系统恶性肿瘤）在临床上常无明确的肿块或者肿块较小难以发现，经规范治疗后，按相关专业机构的指南规范，对患者骨髓形态学、流式细胞、特定基因检测等结果进行综合评价，得出疾病进展的结论，即定义为耐药。）；

　　（五）异地就医

　　被保险人如需异地就医，按照基本医疗保险参保地异地就医备案相关政策执行。

　　1. 若按相关政策要求执行的，本保险正常报销；

　　2. 若未按相关政策要求执行导致基本医疗保险报销比例降低的，本保险责任一和责任二保障责任报销比例减半；

　　3. 若基本医疗保险不予报销的，本保险不予理赔。

　　（六）双通道药房

　　实行“双通道”管理的特殊药品，在符合“五定”管理的原则下，经基本医疗保险报销的，本保险予以认可。

　　（七）释义

　　1.基本医疗保险：是指我国的基本医疗保险，包括城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险。

　　2.医疗机构住院：是指被保险人因意外伤害(无第三方责任)或疾病而入住医院的正式病房进行治疗的过程，并正式办理入出院手续，包含日间住院（日间住院是指被保险人出于接受医学必需的治疗为目的，而占用医疗机构病床但不过夜的情形）。但不包括下列情况：（1）被保险人在医院的（门）急诊观察室、家庭病床（房）入住的床位费；（2）被保险人在特需病房、外宾病房或其它不属于基本医疗保险范畴的高等级病房入住的床位费；（3）被保险人入住康复科、康复病床或接受康复治疗；（4）被保险人住院体检；（5）以上内容若与医疗保险政策不一致的，以医疗保险政策为准。

　　3.慢特病门诊：是指纳入贵州省基本医疗保险统筹基金报销范围内的（具体参见贵州省各统筹地区基本医疗保险相关政策规定），长期或终身需在门诊治疗的常见病、多发病、重大疾病。

　　4.政府主办的补充医疗保险：是指政府主办的城镇职工大额医保、城乡居民大病保险、公务员医疗补助和政府主办的其他形式的补充医疗保险。

　　未尽事宜参照贵州省或被保险人基本医疗保险参保地医疗保险相关政策执行。