肇庆市基本医疗保险转诊和异地就医管理办法

　　第一条 为进一步规范医疗机构转诊和参保人异地就医行为，落实分级诊疗制度，提高医保基金效率及合理使用医疗卫生资源，根据《中华人民共和国社会保险法》等法律法规政策规定，结合本市实际，制定本办法。

　　第二条 本办法适用于职工基本医疗保险（以下简称职工医保）和城乡居民基本医疗保险（以下简称：居民医保）转诊和异地就医管理，并推行各类经办业务全市通办。

　　第三条 转诊是指参保人患病住院或门诊就医后，因病情需要转往其它定点医疗机构继续诊治，分为市内转诊和市外转诊。转往本市不同定点医疗机构诊治的为市内转诊；转往本市以外定点医疗机构诊治的为市外转诊。转诊制度实行双向转诊、分级诊疗，引导参保人按病情优先选择基层卫生定点医疗机构就医，引导基层卫生定点医疗机构与上级定点医疗机构相互转诊。市内转诊由定点医疗机构按医疗规范直接相互转诊，无需到医保经办机构备案。

　　异地就医是指参保人除市外转诊外在市外医疗机构发生的就医，包括异地备案就医、异地自主选择就医等情形。

　　第四条 转诊条件。参保人办理市内转诊或市外转诊备案的，至少需符合以下条件之一：

　　（一）急危重症患者急需转诊才能抢救者。

　　（二）经多次检查会诊仍不能明确诊断的疑难病症。

　　（三）原接诊医疗机构没有条件继续诊治的专科疾病。

　　（四）因病情需要，须作某项检查或治疗，本市（或本医疗机构）无此项检查、治疗设备或未开展此项业务的。

　　（五）参保人病情需要转诊到下级定点医疗机构继续治疗的。

　　第五条 转诊手续。

　　（一）符合转诊条件的参保人，由定点医疗机构的主诊医师填写《肇庆市基本医疗保险转诊备案登记表》（附件1），经参保人（或其亲友）签名确认后，由主诊医生所在科室的副主任以上医师或科主任加具意见，送医务科核准。

　　（二）市内定点医疗机构医务科同意转诊后，由医保科负责通过医院联网方式上传到医保信息系统备案后再转出。对于急危重症患者须紧急转诊治疗的，参保人可先转诊，市内定点医疗机构负责自离开医院（当天不计算）的5个工作日内补办手续，并告知参保人或其亲友转诊的相关政策事项。

　　（三）已按规定办理市外转诊备案，如因病情需要再转诊其他城市就医的，按照已备案的市外定点医疗机构出具转诊证明，参保人或委托其亲友到医保经办机构或通过粤医保等小程序办理转诊手续。对于急危重症患者须紧急转诊治疗的，参保人可先转诊，参保人或其亲友自离开医院（当天不计算）的5个工作日内补办手续。

　　（四）已办理市外转诊备案手续按规定享受相应医保待遇，未按规定办理备案的，按异地自主选择就医处理。

　　第六条 转诊管理。

　　（一）定点医疗机构依据参保人病情需要，主动负责按规定办理转诊手续，并遵循优先转诊到市内具备诊疗能力的定点医疗机构原则，不得借故推诿，否则承担相应责任。参保人或其亲友有义务提供医保电子凭证、身份证、社会保障卡等之一的身份资料，因个人信息不全导致无法办理转诊手续的，由参保人依法承担相应责任。

　　（二）转出医疗机构要及时如实撰写参保人病历摘要，并提供给参保人或亲友，供转入医疗机构诊治使用。

　　（三）危重参保人转诊，转出医疗机构安排或协助安排护送，保障参保人在转诊途中出现病情恶化时能获得相应救治。

　　（四）参保人市外转诊报销待遇按城市计算，即在备案城市的各定点医疗机构就医均可享受市外转诊报销待遇。市外转诊到粤港澳大湾区城市（指广州、深圳、东莞、佛山、珠海、中山、惠州、江门，但不含香港、澳门）、梧州等城市的（不能同时办理2个及以上城市），原则上由三级定点医疗机构转出，但符合《肇庆市基本医疗保险二级定点医疗机构转诊病种目录》（附件2）的病种，可以由二级定点医疗机构办理市外转诊手续。转诊到上述以外的城市需三级甲等医院才能办理转诊手续。转出定点医疗机构办理转诊手续时，需填写拟转入定点医疗机构名称。

　　（五）转出定点医疗机构应当事前与转入医疗机构沟通衔接（参保人或亲友自行联系的除外），并原则上取得参保人或亲友同意（如不转诊影响生命安全的除外）。未经同意的，经查实属推诿参保人的，将按服务协议规定扣除转出定点医疗机构的相应疾病分值或定额指标。

　　（六）市外转诊备案有效期起始时间从备案成功的当日开始计算（符合本办法第五条（二）、（三）补办的除外），该次备案有效期为3个月，但恶性肿瘤和器官移植患者6个月。

　　（七）《肇庆市基本医疗保险不予办理市外转诊基层病种目录》（附件3）的病种，定点医疗机构不得办理市外转诊手续。

　　第七条 异地就医。

　　参保人办理异地就医备案，需符合以下情形之一：

　　（一）异地安置退休人员：指退休后在异地定居并且户籍迁 入定居地的人员。

　　（二）异地长期居住人员：指近期拟在或已在异地同一地区连续居住生活半年以上的人员。

　　（三）常驻异地工作人员：指用人单位派驻异地工作且符合参保地规定的人员。在校学生寒暑假或因病休学期间，回到户籍所在地，以及在异地分校学习、实习期间，比同常驻异地工作人员。

　　（四）异地急诊人员：指因紧急救治和抢救需要，而在市外医疗机构接受紧急诊疗的人员。

　　（五）其他符合规定的长期异地居住参保人。

　　第八条 参保人办理异地就医备案，应当提供下列资料：

　　（一）异地安置退休人员：安置地身份证原件或者户口簿。

　　（二）异地长期居住人员：居住证。因非个人原因无法提供居住证的，可提供异地长期居住承诺书。

　　（三）常驻异地工作人员：派出单位开具的常驻异地工作证明；在校学生的，应提供学生证等能证明其学生身份的材料。

　　（四）异地急诊人员：就诊定点医疗机构门诊病历、入院病历首页、入院通知书、身份证复印件。

　　第九条 异地就医备案手续。

　　（一）备案手续一般由参保人或委托人代为办理为主，用人单位办理为辅，但常驻异地工作人员可以由用人单位统一办理。

　　（二）参保人或用人单位填写《肇庆市基本医疗保险异地就医备案登记表》（附件3），备案居住地为：地级及以上城市、直辖市、海南、西藏和新疆兵团（以下统称备案地）的其中之一，如提供异地长期居住承诺书的，填写《肇庆市基本医疗保险异地长期居住承诺书》（附件4）。

　　（三）异地急诊人员或其亲友可在入院10日内，且出院之前补办备案。已办理出院结算后不允许补办备案。

　　（四）备案有效期：异地安置退休人员为长期；异地长期居住人员在居住证有效期范围，结合参保人申请期限确定备案有效期，其中采取承诺书作为备案材料的，备案有效期为1年；常驻异地工作人员根据派出单位开具的常驻异地工作证明中的派驻时间确定有效期。异地急诊备案有效期为当次入院有效。居民医保正常缴费才能享受异地就医备案待遇。

　　第十条 异地自主选择就医，是指参保人未按规定办理转诊或异地就医备案，自行到异地医疗机构就医。异地自主选择就医发生的政策范围内医疗费用，报销比例按《肇庆市职工基本医疗保险办法》、《肇庆市城乡居民基本医疗保险办法》规定标准降低，但允许线上联网直接结算。

　　第十一条 医保待遇管理。

　　（一）已办理市外转诊备案的参保人到备案地以外的城市就医，按异地自主选择就医处理。

　　（二）已办理异地就医备案参保人转诊到其他城市的，转诊手续由备案地定点医疗机构出具转诊证明、病历等资料，参保人或其亲友办理转诊手续，其就医发生医疗费用参照市外转诊备案待遇核报。

　　（三）异地急诊备案就医的参保人在病情稳定后应转回市内定点医疗机构诊治。

　　（四）办理异地就医备案参保人在备案地发生的门诊特定病种和普通门诊待遇可按规定享受，暂停享受我市市内门诊特定病种和普通门诊待遇，但仍可享受我市市内住院医保待遇。参保人取消异地就医备案后，可恢复享受我市市内门诊就医相应医保待遇。年度内，参保人在我市已办理普通门诊定点医疗机构选定，如因办理异地就医备案暂停享受我市市内普通门诊待遇的，不影响基本医保基金与定点医疗机构的当年度按人头付费结算。

　　（五）参保人在同一诊疗时间内在多家定点医疗机构同时发生医疗费用的，只能报销其中一家定点医疗机构的医疗费用。

　　（六）异地就医备案的市外医疗机构须为当地医保定点医疗机构，参保人到境内非医保定点医疗机构（急诊抢救除外）和境外医疗机构就医发生的医疗费用均不予报销。

　　第十二条 市内定点医疗机构办理市外转诊就医手续通过医院端与医保信息系统联网办理为主，医保经办机构窗口等办理为辅；异地就医备案通过医保经办机构窗口、手机APP、粤省事、粤医保、电话（传真）等方式办理。

　　第十三条 费用结算。

　　（一）联网结算，是指参保人在备案地可联网结算的定点医疗机构就医，持电子医保凭证、社会保障卡、身份证等其中之一凭证，以及《肇庆市基本医疗保险转诊备案登记表》或《肇庆市基本医疗保险异地就医备案登记表》到指定医保窗口办理登记、结算手续。属个人支付的医疗费用，由参保人与联网结算医疗机构结算；属于医保基金支付的医疗费用，由医保经办机构与联网结算医疗机构结算。

　　（二）零星报销，指参保人转诊或异地就医发生的医疗费用，如未能联网结算的，由参保人先行垫付，待医疗终结后由参保人（或单位）向医保经办机构申请报销。如非本人办理，须提供委托书及双方的身份证原件和复印件等资料。

　　第十四条 参保人采取承诺形式办理医保业务的，医保行政部门或医保经办机构在核查或者日常监管中发现承诺不实的，依法终止办理、责令限期整改、撤销办理结果。对经核实的不诚实承诺参保人，各级医保经办机构可一年内不允许通过承诺方式办理医保业务。

　　第十五条 市级医保经办机构负责根据本办法，可制定具体经办流程，指引参保人办理各项医保业务。

　　第十六条 本办法由市医疗保障局负责解释。

　　第十七条 本办法自2021年10月1日起施行，有效期5年（2021年10月1日至2026年9月30日），原《肇庆市基本医疗保险转诊和异地就医管理办法》（肇人社发〔2015〕210号）同时废止。之前其他规定与本办法不一致的，按本办法执行。原已办理备案手续的参保人无须重新办理，有效期自本办法实施之日起重新计算。