山东职工医保缴费和保险政策调整

　　近日山东省医保局、财政厅、税务局联合下发《关于进一步规范基本医疗保险参保缴费与待遇支付有关问题的通知》(鲁医保发〔2021〕54号)，自2022年4月1日起，全省基本医疗保险(含职工和居民)参保缴费与报销待遇有重大政策调整。现将基本内容解读如下：

　　一、职工基本医疗保险政策调整

　　(一)首次参保及待遇享受

　　1、单位职工首次参保后，

　　解读：用人单位(含企业、事业、行政机关等)应当依法为员工缴纳社会保险，即我们常说的五险，含养老、医疗、工伤、失业和生育。其中职工基本医疗保险待遇享受自缴费后次月开始享受。

　　2、灵活就业人员首次参保后，自缴费次月起享受职工基本医疗保障待遇。

　　解读：灵活就业人员包括“个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险从业人员以及其他就业人员”，参加我市职工基本医疗保险，不受户籍限制，自参保缴费的次月起享受职工基本医疗保险待遇。

　　(二)缴费中断及待遇

　　1、单位职工缴费中断的，自中断缴费的次月起暂停享受医保待遇;参保单位从补齐欠费和滞纳金的次月起，恢复职工的基本医疗保险待遇。补缴中断缴费期间费用的，只计算基本医疗保险缴费年限，欠费期间发生的医疗费用不能进行医保报销。

　　举例说明：张三所在单位医保缴费至3月，4月开始中断缴费，自5月1日起张三就不能享受医保报销(锁卡)了，8月份张三所在单位补缴了4-8月医疗保险费及滞纳金，以后又恢复正常缴费，故张三自9月1日恢复医保待遇。张三在4-8月因欠缴医保费，所发生的医疗费用医保不能再报销。

　　2、灵活就业人员中断缴费后的医保待遇参照上述规定执行，中断缴费超过3个月的，设置3个月的待遇享受等待期(含缴费当月)。

　　举例说明：同样，张三按灵活就业方式缴费至2021年12月，2022年至今未再缴费，故张三自2月1日起即不能享受医保报销(锁卡)。张三在5月5日补缴了2022年1-6月的医疗保险费，以后正常缴费，故张三自缴费满3个月(8月4日)恢复医保报销待遇。

　　(三)关系转移接续及待遇享受

　　1、单位参保职工省内跨区转移接续基本医疗保险关系的，基本医疗保险待遇享受至转出地缴费之月底。参保职工自转出地办理减员当月起，3个月内接续基本医疗保险关系并补缴中断缴费期间费用的，自参保缴费的当月起享受职工医疗保险待遇，转入地按规定支付其补缴费期间发生的医疗费用;超过3个月接续基本医疗保险关系并参保缴费的，自参保缴费的次月起享受职工基本医疗保险待遇，补缴中断缴费期间费用的，只计算基本医疗保险缴费年限，欠费期间发生的医疗费用不纳入医疗保险统筹基金支付。

　　举例说明：原在青岛工作的张三于今年4月调到临沂工作，张三所在青岛的单位为其缴纳职工医保至3月底，张三在青岛的医保待遇享受至3月底，如果张三在4-6月在临沂做好了医保转移并续保缴费，则张三在临沂医保待遇享受就自4月开始;如果张三在7月份才办好医保关系转移并补缴医保费用，则张三在临沂享受医保待遇的时间为8月1日。其补缴的4-7月医保费用，只计算缴费年限，期间发生的医疗费用医保无法报销。

　　2、灵活就业人员省内跨区转移接续基本医疗保险关系的，按照以上规定执行。

　　(四)最低缴费年限及待遇

　　职工医保(含灵活就业人员)累计最低缴费年限男职工为30年、女职工为25年，缴足最低年限的退休人员才能享受退休医保待遇。

　　累计缴费年限含实际缴费年限和视同缴费年限。达到法定退休年龄、未达到职工基本医疗保险最低缴费年限的，可按规定一次性缴费后，享受退休人员基本医保待遇。

　　统一职工基本医疗保险关系转移接续实际缴费年限和关系转移经办流程时限

　　原政策规定：职工省内跨区转移接续基本医疗保险关系的，执行转入地基本医疗保险实际缴费年限的限定。

　　新政策规定

　　参保职工在省内各市间流动就业的，无需办理基本医疗保险关系转移接续，由相关医保经办机构直接为其办理增、减员业务;跨省办理医保关系转移的，各地通过全国统一的医保信息平台或医保经办机构窗口进行线上办理。省内办理关系转移时限缩短至9个工作日，跨省转移办理时限缩短至15个工作日。

　　(五)缴费基数执行时间调整及规定

　　原政策规定：每年6月份省人力资源和社会保障厅都会同省医疗保障局联合下发全省全口径城镇单位就业人员平均工资(以下简称平均工资)公告，公告发布后，全省各地自次月起，统一按公告的平均工资调整基本医疗保险缴费基数;单位按新基数进行缴费并补齐当年度已经缴纳的医保基数差额部分。灵活就业人员一般按新基数缴纳全年的医保费用，即可享受全年度的医保报销政策。

　　新政策规定：各地要自公告当月前(含公告当月)继续按上一年度公布的平均工资执行基本医疗保险缴费基数。自公告次月起执行新基数。故灵活就业人员务必于每年3月31日前按上年基数缴纳1-6月职工医保费用，(上年度基数3746元，缴费金额为1828.08元)，方可享受正常医保报销待遇。7月份后按当年规定基数进行调整缴费。

依据来源：沂南县医疗保障局