“重庆渝快保”产品方案

　　一、产品名称本产品名称为重庆渝快保(普惠款、升级款)。

　　二、保障计划

　　三、保险责任

　　(一)重庆渝快保(普惠款)

　　1.住院和特病门诊医保目录范围内自付费用在保险期间内，被保险人在重庆市基本医疗保险(释义3)定点医疗机构或重庆市基本医疗保险认可的医疗机构住院(释义4)或特病门诊(释义5)发生的符合重庆市医保目录范围内的医疗费用，经基本医疗保险、政府主办的补充医疗保险(释义6)、医疗救助补偿后的剩余部分(含乙类先行自付部分、含除医用耗材(释义7)限额以外的超标费用)，年度累计15000元以上部分，保险人对新发病人群(释义8)按55%、既往病人群(释义9)按10%给付住院和特病门诊医保目录范围内自付费用补充医疗保险金。

　　在保险期间届满时被保险人治疗仍未结束的，保险人按以下方式处理：

　　(1)保险人对保险期间届满后发生的特病门诊医疗费用不承担保险责任;

　　(2)若投保人次年未重新申请投保并签订保险合同，保险人对本合同保险期间届满后发生的住院医疗费用不承担保险责任;

　　(3)若投保人次年重新申请投保并签订保险合同，保险人对超过本合同保险期间后发生的住院医疗费用按照次年新签订的保险合同约定的保险责任和给付标准给付医疗保险金。

　　保险人对被保险人给付住院和特病门诊医保目录范围内自付费用补充医疗保险金总额以150万元为限，一次或累计赔付住院和特病门诊医保目录范围内补充医疗保险金金额达到150万元时，保险人对该被保险人的该项保险责任终止。

　　2.住院和特病门诊医保目录范围外自费费用

　　在保险期间内，被保险人在重庆市基本医疗保险定点医疗机构或重庆市基本医疗保险认可的医疗机构住院或特病门诊发生的医保目录范围外的医疗费用(不含责任免除约定的情形发生的医疗费用和责任免除约定的负面清单产生的医疗费用)，年度累计5000元以上部分，保险人对新发病人群按55%、既往病人群按10%的比例给付住院和特病门诊医保目录范围外自费费用补充医疗保险金。

　　本合同责任范围内的医保目录范围外的医疗费用包括22个大类药品和诊疗项目，具体包括药品费、西药费、中成药费、中草药、其他药品、检查治疗、医学影像、超声检查、核医学、放射治疗、检验、血型配血、病理检查、其他医学检验项目、系统诊疗、诊查费、介入诊疗、手术治疗、物理治疗与康复、中医骨伤、中医肛肠、中医综合。

　　在保险期间届满时被保险人治疗仍未结束的，保险人按以下方式处理：

　　(1)保险人对保险期间届满后发生的特病门诊医疗费用不承担保险责任;

　　(2)若投保人次年未重新申请投保并签订保险合同，保险人对本合同保险期间届满后发生的住院医疗费用不承担保险责任;

　　(3)若投保人次年重新申请投保并签订保险合同，保险人对超过本合同保险期间后发生的住院医疗费用按照次年新签订的保险合同约定的保险责任和给付标准给付医疗保险金。

　　保险人对被保险人赔付住院和特病门诊医保目录范围外自费费用补充医疗保险金总额以150万元为限，一次或累计赔付住院和特病门诊医保目录范围外自费费用补充医疗保险金金额达到150万元时，保险人对该被保险人的该项保险责任终止。

　　(二)重庆渝快保(升级款)

　　1.住院和特病门诊医保目录范围内自付费用

　　在保险期间内，被保险人在重庆市基本医疗保险定点医疗机构或重庆市基本医疗保险认可的医疗机构住院或特病门诊发生的符合重庆市基本医疗保险目录范围内的医疗费用，经基本医疗保险、政府主办的补充医疗保险、医疗救助补偿后的剩余部分(含乙类先行自付部分、含除医用耗材限额以外的超标费用)，年度累计15000元以上部分，保险人对新发病人群按80%、既往病人群按30%给付住院和特病门诊医保目录范围内自付费用补充医疗保险金。

　　在保险期间届满时被保险人治疗仍未结束的，保险人按以下方式处理：

　　(1)保险人对保险期间届满后发生的特病门诊医疗费用不承担保险责任;

　　(2)若投保人次年未重新申请投保并签订保险合同，保险人对本合同保险期间届满后发生的住院医疗费用不承担保险责任;

　　(3)若投保人次年重新申请投保并签订保险合同，保险人对超过本合同保险期间后发生的住院医疗费用按照次年新签订的保险合同约定的保险责任和给付标准给付医疗保险金。保险人对被保险人给付住院和特病门诊医保目录范围内自付费用补充医疗保险金总额以150万元为限，一次或累计赔付住院和特病门诊医保目录范围内补充医疗保险金金额达到150万元时，保险人对该被保险人的该项保险责任终止。

　　2.住院和特病门诊医保目录范围外自费费用在保险期间内，被保险人在重庆市基本医疗保险定点医疗机构或重庆市基本医疗保险认可的医疗机构住院或特病门诊发生的医保目录范围外的医疗费用(不含责任免除约定的情形发生的医疗费用和责任免除约定的负面清单产生的医疗费用)，年度累计5000元以上部分，保险人对新发病人群按80%、既往病人群按30%的比例给付住院和特病门诊医保目录范围外自费费用补充医疗保险金。

　　本合同责任范围内的医保目录范围外的医疗费用包括22个大类药品和诊疗项目，具体包括药品费、西药费、中成药费、中草药、其他药品、检查治疗、医学影像、超声检查、核医学、放射治疗、检验、血型配血、病理检查、其他医学检验项目、系统诊疗、诊查费、介入诊疗、手术治疗、物理治疗与康复、中医骨伤、中医肛肠、中医综合。

　　在保险期间届满时被保险人治疗仍未结束的，保险人按以下方式处理：

　　(1)保险人对保险期间届满后发生的特病门诊医疗费用不承担保险责任;

　　(2)若投保人次年未重新申请投保并签订保险合同，保险人对本合同保险期间届满后发生的住院医疗费用不承担保险责任;

　　(3)若投保人次年重新申请投保并签订保险合同，保险人对超过本合同保险期间后发生的住院医疗费用按照次年新签订的保险合同约定的保险责任和给付标准给付医疗保险金。

　　保险人对被保险人赔付住院和特病门诊医保范围外自费费用补充医疗保险金总额以150万元为限，一次或累计赔付住院和特病门诊医保范围外自费费用补充医疗保险金金额达到150万元时，保险人对该被保险人的该项保险责任终止。

　　3.院外特定自费药品费用

　　在保险期间内，被保险人在重庆地区具备药品销售资质的药店购买和使用 《重庆渝快保恶性肿瘤特定自费药品目录》(释义10)、《重庆渝快保罕见病特定自费药品目录》(释义11)中的药品，且同时满足以下条件的药品费用，保险人对新发病人群按80%、既往病人群按30%给付院外特定自费药品费用医疗保险金。

　　药品费用须同时满足以下条件：

　　(1)特定自费药品须同时符合 《重庆渝快保恶性肿瘤特定自费药品目录》、《重庆渝快保罕见病特定自费药品目录》中所列示的商品名、通用名、生产厂家和适用症;

　　(2)该特定自费药品须由三级医院专科医生(释义12)开具处方，且为被保险人当前治疗必需的药品;

　　(3)每次特定自费药品处方剂量不超过壹个月。

　　首次投保起保时间后使用《重庆渝快保恶性肿瘤特定自费药品目录》、《重庆渝快保罕见病特定自费药品目录》中药品，在连续投保的续保合同中不受此限，按80%给付。

　　保险人对被保险人给付院外特定自费药品费用医疗保险金总额以50万元为限，一次或多次累计给付院外特定自费药品费用医疗保险金金额达到50万元时，保险人对该被保险人的该项责任终止。

　　《重庆渝快保恶性肿瘤特定自费药品目录》、《重庆渝快保罕见病特定自费药品目录》中药品涉及慈善援助的，应当按照慈善机构援助方案执行，由慈善机构援助的药品费用不纳入本产品支付范围。

　　在保险人指定的药店(释义13)购买院外特定自费药品，享受特药直付(释义14)和送药上门服务。

　　4.住院和特病门诊医保目录范围外自费费用和院外特定自费药品费用不得同时报销。

　　四、责任免除

　　(一)住院和特病门诊医保目录范围内自付费用的责任免除

　　1.因下列任一情形导致被保险人住院和特病门诊医疗费用支出的，保险人不承担给付保险金责任：

　　(1)被保险人未参加重庆市基本医疗保险(含城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险);

　　(2)不在重庆市基本医疗保险定点医疗机构或重庆市基本医疗保险认可的医疗机构住院和特病门诊发生的医疗费用;

　　(3)被保险人参加重庆市基本医疗保险，但未经重庆市基本医疗保险结算的;

　　(4)应由工伤、生育保险支付的范围;

　　(5)应由第三人负担的医疗费用;

　　(6)应由公共卫生负担的医疗费用;

　　(7)在境外或港、澳、台地区就医的医疗费用;

　　(8)体育健身、养生保健消费、健康体检的费用;

　　(9)投保人对被保险人的故意行为以及被保险人自伤、违法、酗酒、吸毒、酒驾。

　　2.医保目录范围内医用耗材限额以上的自付费用。

　　3.本合同约定的免赔额。

　　(二)住院和特病门诊医保目录范围外自费费用的责任免除

　　1.因下列情形导致被保险人住院和特病门诊医保目录范围外自费费用支出的，保险人不承担给付保险金责任：

　　(1)被保险人未参加重庆市基本医疗保险(含城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险);

　　(2)不在重庆市基本医疗保险定点医疗机构或重庆市基本医疗保险认可的医疗机构住院和特病门诊发生的医疗费用;

　　(3)被保险人参加重庆市基本医疗保险，但未经重庆市基本医疗保险结算的;

　　(4)应由工伤、生育保险支付的范围;

　　(5)应由第三人负担的医疗费用;

　　(6)应由公共卫生负担的医疗费用;

　　(7)在境外或港、澳、台地区就医的医疗费用;

　　(8)体育健身、养生保健消费、健康体检的费用;

　　(9)投保人对被保险人的故意行为以及被保险人自伤、违法、酗酒、吸毒、酒驾。

　　2.医保目录范围外医用耗材自费费用。

　　3.保健药品及未纳入医保目录的维生素、营养品。

　　4.《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2020年版)》中规定医疗保险基金不予支付费用的中药饮品和药材。

　　5.口腔正畸类、口腔种植类、眼耳鼻整形术及其他各类美容整形类项目。

　　6.本合同约定的免赔额。

　　(三)院外特定自费药品费用的责任免除

　　1.药品处方的开具与本产品 《重庆渝快保恶性肿瘤特定自费药品目录》、《重庆渝快保罕见病特定自费药品目录》的范围不符;

　　2.未在保险人指定或认可的药店购买的药品;

　　3.每次药品处方超过壹个月以上部分的药品费用;

　　4.药品处方的开具与《重庆渝快保恶性肿瘤特定自费药品目录》、《重庆渝快保罕见病特定自费药品目录》中所列明的适应症不符或相关医学材料不能证明被保险人所患疾病符合使用特定药品的指征。

　　5.根据药品慈善机构援助方案，应当由慈善机构援助的药品费用;

　　6.本合同约定的免赔额。

　　五、理算顺序在国家相关文件规定的基本医疗保险、政府主办的补充医疗保险、医疗救助待遇支付后，进入重庆渝快保理算流程。

　　六、释义

　　1.保险人：与投保人订立保险合同，并承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。

　　2.被保险人：也称参保人，指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。本产品属于健康保险产品，不对参保人财产保障。

　　3.基本医疗保险：是指我国的基本医疗保障，包括城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险。

　　4.住院：是指被保险人因意外伤害或疾病而入住医院的正式病房进行治疗的过程，并正式办理入出院手续，包含日间住院(指完全出于接受医学必需的治疗目的被保险人以占用医疗机构病床但不过夜的方式接受的医疗)。但不包括下列情况：

　　(1)被保险人在医院的(门)急诊观察室、家庭病床(房)入住;

　　(2)被保险人在特需病房、外宾病房或其它不属于基本医疗保险范畴的高等级病房入住;

　　(3)被保险人入住康复科、康复病床或接受康复治疗;

　　(4)被保险人住院期间一天内未接受与入院诊断相关的检查和治疗，但遵医嘱到外院接受临时治疗的除外;

　　(5)被保险人住院体检。

　　5.特病门诊：是指纳入重庆市基本医疗保险统筹基金报销范围内的重大疾病门诊和慢性病门诊。

　　6.政府主办的补充医疗保险：是指政府主办的职工大额医保、居民大病保险、公务员医疗补助和政府主办的其他形式的补充医疗保险。

　　7.医用耗材：本合同所指医用耗材与《医疗机构医用耗材管理办法(试行)》(国卫医发〔2019〕43号)中的释义相同，是指经药品监督管理部门批准的使用次数有限的消耗性医疗器械，包括一次性及可重复使用医用耗材。

　　8.新发病人群：指投保日期前两年内未享受过重庆市职工大额医保或居民大病保险待遇的人群。

　　9.既往病人群：指投保日期前两年内享受重庆市职工大额医保或居民大病保险待遇的人群。

　　(举例：

　　1.王先生、李先生和雷先生在2021年11月9日购买重庆渝快保，王先生在2019年11月9日至2021年11月8日期间享受了大病保险报销，那么他属于既往病人群;

　　2.李先生在2019年11月8日享受了大病保险，但2019年11月9日至2021年11月9日期间再没有报销过大病保险，那么他不属于既往病人群;

　　3.雷先生购买了重庆渝快保，保单于2022年1月1日开始生效，如果他在2022年中享受了大病保险报销，那么他在次年的参保中符合“投保日期前两年享受重庆市职工大额医保或居民大病保险待遇”属于既往病人群。)

　　10.《重庆渝快保恶性肿瘤特定自费药品目录》

　　12.专科医生：指同时满足以下四项资格条件的医生：

　　(1)具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》;

　　(2)具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册;

　　(3)具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》在相应科室从事临床工作三年以上。

　　13.保险人指定的药店

　　14.特药直付：是指您在购买或使用特定自费药品时，仅须支付本产品保险责任外需自行承担的购药费用，保险责任内的购药费用由保险公司与药店直接结算，以缩短您的报销时间，减轻您的资金压力。