申请职工姓名

有效身份证件

类型

号码

手机号码

现个人住房公积金账号

现单位名称

原单位名称

转出地中心名称

原个人住房公积金账号

职工声明：

1.授权 住房公积金管理中心（转入地中心）将本人以上信息及《住房公积金异地转移接续联系函》传递到住房公积金账户转出地住房公积金管理中心，并将转入资金计入本人住房公积金个人账户。

2.授权 住房公积金管理中心（转出地中心）于接收到《住房公积金异地转移接续联系函》后为本人办理住房公积金账户转出手续。

3.住房公积金转移实际金额以转出地办理账户转出时的账户本金余额及计结利息合计为准。

本人已知晓并同意以上事宜，承诺上述信息真实有效，现提出异地转移接续申请。

申请人签字：

年 月 日

（中心、分中心业务审核章）