所在单位上级工会

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姓名

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工作单位全称

单位地址

首次参加工作时间

工作岗位

学历类别

毕业院校

层次

专业

毕业日期

证书编码

先进荣誉称号

（劳模、五一劳动奖章获得者、企业先进工作者、学习成绩优秀等）

承诺人声明：

本人承诺以上所有信息真实有效，且可以作为审查依据，若出现问题愿意承担法律责任。

本人签名（手写）： ____年____月____日

单位工会联系电话

所在单位工会

审核

__________________公司在省内成立了工会并已缴交工会经费，经核查 是我单位工会会员，为车间主任及以下一线职工，与我单位签订一年以上劳动合同（以发文中申报的截止时间为期）。新就业形态劳动者是本省工会会员即可作为补助对象。以上填写信息真实有效。

单位工会盖章：

特别声明：

1、申请表上的所有手写空白处都要填写完整，不能留空（包括职工手写签名，工会经办人姓名、电话等）。
2、申领表须盖职工所在单位工会公章。