申请人：____　　地址：____________　　电话：___
法定代表人：姓名：______　　职务：______________
委托代理人：姓名：______　　性别：______　　年龄：___
民族：___　　职务：___　　工作单位：_______
住所：_________________　　电话：___
被申请人：名称：____　　地址：___________　　电话：___
法定代表人：姓名：_________________　　职务：___
案由：因对_______(单位)____年__月__日__号处理决定不服，申请复议。
申请复议的要求和理由：_________________________
（请求撤销或不服被申请人作出的某个决议或处理意见，以及诉求）
（列举文件依据和事实依据以及逻辑判断，证明被申请人的议决或处理意见是错误的，申请人的诉求是合理的。）
此　致
***（被申请人单位）
申请人：_______(盖章)
法定代表人：_____(签章)
____年__月__日
附：
本申请书副本___份。
原处理决定书___份。
其它证明文件___件。