扬州医保报销办理指南

　　一、报销条件：

　　基本医疗保险参保人按以下规定就医的，享受医疗保险待遇：

　　1、基本医疗保险一档参保人在市内定点医疗机构就医;

　　2、基本医疗保险二档参保人门诊在选定社康中心就医，经结算医院同意，可以在与选定社康中心同属于一家结算医院下设的其他定点社康中心门诊就医；住院及门诊大病在市内定点医疗机构就医;

　　3、基本医疗保险三档参保人门诊在选定社康中心就医，经结算医院同意，可以在与选定社康中心同属于一家结算医院下设的其他定点社康中心门诊就医；门诊大病在市内定点医疗机构就医；住院在选定社康中心的结算医院就医;

　　4、符合本办法规定的其他就医情形

　　市外就医住院报销条件

　　符合下列全部条件的，可提出申请：

　　一、申请人属于已办理参保手续、足额缴交医疗保险费后次月的1日起享受本办法规定医疗保险待遇的人员

　　二、参保单位、参保人未足额缴交或中断缴交医疗保险费的，自未足额缴交或中断缴交的次月1日起，参保人停止享受医疗保险统筹基金支付医疗保险待遇的申请人，可继续使用其个人账户余额

　　三、参保人经核准转诊市外医院就医发生的住院医疗费用；已办理常住内地就医备案的参保人在备案医疗机构就医发生的住院医疗费用；参保人未按规定办理市外转诊、常住内地备案登记手续到国内非定点医疗机构就医发生的住院医疗费用。（以上三种情形之一）

　　四、参保人应在医疗费用发生之日（住院从出院日）日12个月内办理，逾期不予受理。

　　二、报销对象：

　　扬州基本医疗保险参保人

　　三、报销范围：

　　1、医保卡的报销是只限于在指定医院因疾病和部分意外所造成的住院以上的医疗费用。

　　报销公式为：（总费用-门槛费-自费-超支费用）*（75+年龄*0.2）%，正常情况下，实际报销比例在20～60%不等。

　　自费药是不予报销的，乙类药品报销80%，床位费有限额，按规定的一些检查费和诊疗费也不能报销。

　　2、医保卡的报销额度是当地社会职工平均工资的4倍（1年内的累计值）。

　　3、医保卡里的钱可用于指定药店买药和支付门急诊费用，但不属于报销范畴，因为医保卡里的钱就是医保个人账户的钱。

　　4、大病保险报销

　　参保人员患大病后，在市医保定点医疗机构发生的、符合本市医保规定的个人自负部分，纳入居民大病保险支付范围，由大病保险资金报销50%。

　　即，报销金额=自负部分×50%

　　职工有下列情形住院时所发生的医疗费用，社会统筹基金不予支付：

　　(1)自杀、自残;

　　(2)斗殴、吸毒;

　　(3)因违法造成伤害的;

　　(4)未经批准到非定点医疗机构就诊的;

　　(5)其他规定不能进入统筹基金支付的。

　　四、报销比例：

　　城镇居民

　　1、住院医疗费用报销

　　起付标准：一级、二级、三级定点医疗机构及转外医院住院起付标准分别为150元、300元、600元、800元，参保学生儿童在当地定点医疗机构住院起付标准统一为150元。

　　支付限额：一个医保结算年度内居民医保基金最高支付限额提高到全市城镇居民年人均可支配收入的6倍。

　　报销比例：

　　住院起付标准至10万元(含10万元)医保政策范围内住院医疗费用报销比例为70%，10万元以上至最高支付限额医保政策范围内住院医疗费用报销比例为75%。政府举办的基层定点医疗卫生机构住院起付标准至最高支付限额医保政策范围内住院医疗费用报销比例统一为75%。

　　2、门诊医疗费用报销：

　　报销比例：

　　普通门诊：一个医保结算年度内100—500元之间医保政策范围内的费用，统筹基金支付比例50%。

　　城镇职工

　　住院医疗费用报销

　　起付标准：起付标准一级医院为600元，二级医院为700元，三级医院为800元。

　　报销比例：

　　二级医院：起付标准—10000元，统筹基金支付85%，个人自付15%;10001元以上至20000元，统筹基金支付90%，个人自付10%;20001元上至最高支付限额以内的，统筹基金支付95%，个人自付5%。

　　温馨提示：

　　（1）退休人员在起付标准以上的住院医疗费用和门诊特定项目的医疗费用，个人自付部分按在职职工自付比例的70%支付;

　　（2）建国前参加革命工作的老职工在起付标准以上的住院医疗费用和门诊特定项目的医疗费用，个人自付部分按在职职工自付比例的50%支付。

　　（1）门诊医保报销流程

　　报销时需携带相关资料到当地社保中心相关部门申请办理，经审核,资料齐全、符合条件的，就可以即时办理。申请人办理门诊医疗费用报销时，先扣除本社保年度内划入医疗保险个人帐户的金额，再核定应报销金额。

　　（2）住院医保报销流程

　　1.入院或出院时都必须持医疗保险IC卡到各定点医疗机构医疗保险管理窗口办理出入院登记手续。住院时个人先预交医疗费押金，出院结帐后多还少补。未办理住院登记手续前发生的医疗费不纳入基本医疗保险支付范围。因急诊住院未能及时办理住院登记手续的，应在入院后次日凭急诊证明到医疗保险管理窗口补办住院手续(如遇节假日顺延)，超过时限的医疗费自负。

　　2.参保人员住院后统筹基金的起付线:起付线各地标准各有不同-般为上年度全市职工年平均工资的10%，在一-个基本医疗保险结算年度内，多次住院的医疗费累计计算。

　　3.参保人员因病情需要转诊或转院的，须经三级以上定点医疗机构副主任医师或科主任诊断后提出转诊(院)意见，由所在单位填报申请表，经定点医疗机构医疗保险管理部门门审核同意报市(区)社保机构批准后办理转诊(院)手续。转院限于省特约医院，其费用先由本人垫付，其报销标准要先自负10%，再按本地规定计算可报销金额。

　　4.在定点医疗机构出院时，各定点医疗机构会按照相关政策计算医保报销金额和个人应该自付的金额，其报销金额由定点医疗机构和市区社会保险经办机构结算，个人应该自付的金额由定点医疗机构和参保人员本人结算。

　　六、报销地点

　　扬州医疗保险报销地点一览