“融军保·山东”理赔须知

　　一、医疗费用理赔流程

　　（一）适用范围

　　适用于社会基本医疗保险支付范围内住院及门诊慢特病医疗费用保险金、特定器械耗材医疗费用保险金、基因检测费用保险金、质子重离子医疗费用保险金的理赔申请。

　　（二）理赔申请

　　您可关注“山东融军保”微信公众号，依次点击“服务中心”-“医疗费用理赔”，根据指引线上提交理赔申请及理赔材料。

　　您可通过拨打客服电话400-788-8181，在客服人员帮助下，通过发送电子邮件等方式提交理赔申请及理赔材料。

　　（三）理赔材料

　　1.如当次理赔金额在10000元以下，您需提供以下证明文件及资料的影印件：

　　（1）理赔申请书。如未通过“山东融军保”微信公众号申请理赔，则需下载打印理赔申请书填写完毕后签字上传；

　　（2）投保人的退役军人优待证、现役军人相关证件；

　　（3）被保险人和保险金申请人的身份证件，家属关系证明（如结婚证、户口本、关系证明）；

　　（4）由医疗机构出具的诊断证明、完整病历（住院/门诊）、出院小结、药品处方、医疗费用发票、费用明细清单以及其他重要医疗记录（包括但不限于体检报告、医学影像报告、病理病检资料等）；

　　（5）针对异地就医的情况，须提供社会基本医疗保险结算单、大病保险结算单；对于已经从社会基本医疗保险、公费医疗、大病医保、医疗救助和任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，应提供社会基本医疗保险机构、商业保险机构、其他第三方的医疗费用分割单或医疗费用结算证明原件，与之对应的病例资料、发票等全部理赔材料；

　　（6）保险金申请人银行账户信息（未成年人或无民事行为能力人由法定监护人代为领取）；

　　（7）保险公司认为与确认保险事故性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料。

　　2.如当次理赔金额在10000元以上（含10000元），您还需提供以下证明文件及资料：

　　（1）需邮寄纸质材料至中国融通财产保险有限公司理赔中心，所需纸质材料内容及具体邮寄地址以短信通知并以微信提示。

　　（2）需要按照国家反洗钱规定（参考保险公司提示）提供相应个人的姓名、性别、国籍、职业、住所地或工作单位地址、联系方式、身份证件号码和有效期等信息。

　　（四）理赔时效

　　1.在收到给付保险金申请后，保险公司认为有关证明和资料不完整的，于3个工作日内一次性通知保险金申请人补充；

　　2.在收到给付保险金申请且材料完整后，保险公司于5个工作日内作出核定；如遇复杂情形，可延展至30日。

　　二、特定药品费用理赔流程

　　（一）特定药品事后理赔流程

　　1.理赔申请

　　您可关注“山东融军保”微信公众号，通过点击“服务中心”-“特药事后理赔”，根据指引线上提交理赔申请及理赔材料。

　　2.理赔材料

　　（1）投保人的退役军人优待证、现役军人相关证件；

　　（2）被保险人和保险金申请人的身份证件，家属关系证明（如结婚证、户口本、关系证明）；

　　（3）与用药相关的住院病历/出院小结及门诊病历（住院病历含病案首页、入院记录、出院小结、影像检查报告等）；

　　（4）病理诊断报告；

　　（5）外配药品处方；

　　（6）免疫组化/基因检测报告；

　　（7）指定药店开具的药品发票及药品明细清单（需注明药品商品名、规格、单价和数量等）；若药品名称仅显示通用名的，需提供该药品商品名（或生产厂家）、规格、单价和数量的证明并加盖指定药店公章。若开票方名称不全的（如没有连锁店具体名称），也需在发票或药品明细单上加盖指定药店公章；

　　（8）保险金申请人的银行账户信息（未成年人或无民事行为能力人由法定监护人代为领取）；

　　（9）保险公司认为与确认保险事故性质、原因等有关的其他证明和资料；

　　（10）当次理赔金额在10000元以上（含10000元）时，需要按照国家反洗钱规定（参考保险公司提示）提供相应个人的姓名、性别、国籍、职业、住所地或工作单位地址、联系方式、身份证件号码和有效期等信息。

　　3.港澳特定药品理赔

　　被保险人申请报销港澳肿瘤特药目录内保障的药品，保险人仅对在“融军保·山东”广东省港澳特定药品指定医疗机构（附录3）的专科医生开具处方并需前往在该医疗机构治疗，并在该机构内购买的、符合疾病适应症及用法用量的、且符合《“融军保·山东”特定药品目录（港澳特定药品目录）》（附录4.3）支付范围的药品费用给予保障。

　　（二）特定药品直付理赔流程

　　1.国内特定药品

　　（1）购药申请

　　关注“山东融军保”微信公众号，点击“服务中心”-“特药直付申请”，上传特定药品直付理赔材料影像件（建议购药前5-7天申请）。

　　（2）药品领取

　　被保险人申请购买《“融军保·山东”国内特定药品目录》（附录4.1）内药品，经合理性审核通过后，服务专员将电话联系被保险人选择领药方式。

　　1 到店自取：如被保险人选择自行前往“融军保·山东”国内特定药品指定药店（附录1）领药，服务专员将与被保险人确认领取地址并发送领药凭证，被保险人需携带处方、领药凭证等相关材料至本产品指定药店领取。

　　2 送药上门：如被保险人选择送药上门服务，服务专员将与被保险人确认送药上门相关信息并发送领药凭证，被保险人需在收到药品时提交相关材料。

　　（3）支付购药费用

　　被保险人领药时仅需支付经保险公司理赔后剩余的个人自付药品费用。

　　（4）特定药品直付理赔材料

　　1退役军人优待证、现役军人相关证件；

　　2被保险人和保险金申请人的身份证件，家属关系证明（如结婚证、户口本、关系证明）；

　　3与用药相关的住院病历/出院小结及门诊病历（住院病历含病案首页、入院记录、出院小结、影像检查报告等）；

　　4病理诊断报告；

　　5药品处方；

　　6免疫组化/基因检测报告；

　　7保险公司认为与确认保险事故性质、原因等有关的其它材料；

　　8 当赔付金额在10000元以上（含10000元）时，需要按照国家反洗钱规定（参考保险公司提示）提供相应个人的姓名、性别、国籍、职业、住所地或工作单位地址、联系方式、身份证件号码和有效期等信息。

　　✮提示：为便于为客户提供更好服务，保险期间内首次特定药品费用理赔申请推荐使用特定药品事后理赔服务，后续理赔申请推荐使用特定药品直付理赔服务。

　　2.海南特定药品

　　保险公司提供《“融军保·山东”特定药品目录（海南特定药品目录）》（附录4.2）中特定药品费用直付理赔服务。您可致电客服热线400-005-7995进行申请，根据客服提示备齐特定药品直付理赔材料，经合理性审核通过之后，享受该类特定药品直付理赔服务。

　　（1）预约及申请安排

　　服务专员将联系被保险人了解详细情况及收集相关资料，协助预约特定医疗机构专家和办理海南特定药品申请的手续；

　　（2）治疗安排及诊前确认

　　在前往“融军保·山东”海南特定药械指定医疗机构（附录2）就医前，服务专员将在3个工作日内为被保险人协助安排指定医疗机构进行病情诊断，对被保险人病情体征再次评估，并按国家规定政策向政府有关部门提交临床急需进口药品的申报流程。申报获批后，通知被保险人前往就诊，为被保险人提供相关特药的治疗方案；如未通过申报流程，则不再为被保险人提供本次的特药保险责任及服务。

　　（3）直赔服务

　　被保险人提交授权及理赔所需资料后，将由线上理赔平台代为申请理赔，被保险人无需再向保险公司申请该特定药品费用保险金。

　　3.理赔时效

　　（1）在收到保险事故通知后，在1个工作日内初审给予理赔指导；

　　（2）在给付保险金申请后，保险公司认为有关证明和资料不完整的，于3个工作日内一次性通知申请人补充；

　　（3）在收到给付保险金申请且材料完整后，于5个工作日内作出核定；如遇复杂情形，可延展至30日。

　　✮特别说明：

　　除审批通过的该特定药品费用，治疗中相关其他费用（包括诊疗挂号费、检查费、手术费、住宿费、餐饮费、交通费等）均需被保险人自理。

　　三、理赔重要提示

　　1.关于出险时间的认定说明

　　（1）涉及住院医疗费用、质子重离子医疗费用理赔的，以被保险人的入院时间作为出险时间，被保险人在保险期间内出险，符合保险责任范围。

　　（2）涉及特定药品费用、特定器械耗材费用、基因检测费用理赔的，以特定药品、特定器械耗材、基因检测费用对应发票中载明的时间作为出险时间，被保险人在保险期间内出险，符合保险责任范围。

　　2.须先经社会基本医疗保险结算的情形

　　（1）社会基本医疗保险支付范围内住院及门诊慢特病医疗费用保险金责任中，被保险人未以参加社会基本医疗保险身份就医并经医保结算的，保险人不承担给付保险金责任。

　　（2）特定药品医疗费用保险金、特定器械耗材医疗费用保险金责任中，如特定药品、特定器械耗材属于被保险人参保地或就医地社会基本医疗保险支付范围的，被保险人未以参加社会基本医疗保险身份就医并经医保结算的，保险人不承担给付保险金责任。

　　3.关于各项责任理赔申请材料的重要提示

　　（1）若被保险人是未成年人或无民事行为能力人，需同时提供法定监护人身份证件、无民事行为能力证明、监护关系证明（户口本或出生证明或其他关系证明）。

　　（2）若被保险人身故，需同时提供医学死亡证明、受益人或法定继承人的身份及关系证明，存在两个及以上继承人时还需提供《受益人确定表》。

　　（3）若保险金申请人委托他人申请理赔，需提供保险金申请人（或监护人）亲笔签署的《保险理赔申请委托授权书》，并提供委托双方身份证件。

　　4.关于异地就医的约定

　　（1）被保险人在山东省以外其他省市或地区就医实际发生的、社会基本医疗保险支付范围以内的医疗费用，经医保结算后剩余应由被保险人个人自付的部分，保险人按照90%的异地就医理赔比例纳入可申请理赔范围。

　　（2）未经提前办理异地就医备案的临时外出就医人员，如未使用医保结算，需要先回参保地医保经办机构进行医保结算。

　　（3）异地就医理赔比例适用于社会基本医疗保险支付范围内的住院及门诊慢特病医疗费用，以及社会基本医疗保险支付范围内的特定药品费用、特定器械耗材费用。

　　5.关于特药理赔申请的约定

　　（1）药品处方开具：特定药品处方必须在保险期间内由具有开具特定药品处方资格的专科医生开具，被保险人疾病指征符合《“融军保·山东”特定药品目录》（附录4）中约定的适应症支付范围，被保险人当前未产生耐药，且每次处方剂量不超过30日。

　　（2）药品申请：被保险人需配合特定药品的慈善援助用药申请。

　　（3）处方审核：保险公司将按照约定的保险责任对被保险人的药品处方进行审核，如果审核发现特殊问题，保险公司有权要求补充其他与药品处方审核相关的医学材料。药品处方审核的特殊情况包括但不限于：

　　1提交的被保险人特定药品相关的医学材料，不足以支持药品处方的开具或审核。

　　2医学材料中相关的科学检验方法报告结果不支持药品处方的开具。

　　6.各责任项下医保定点医院、二级及以上公立医院

　　医保定点医院指中国大陆境内的基本医疗保险定点医疗机构，具体指山东省基本医疗保险定点医疗医院及已在山东省医疗保障局办理转诊、备案的非当地医疗机构。

　　二级及以上公立医院指中国大陆境内合法经营的二级以上（含二级）的公立医院普通部，不包含如下机构或医疗服务：

　　（1）特需医疗、外宾医疗、干部病房、联合病房、国际医疗中心、VIP部、联合医院；

　　（2）诊所、康复中心、家庭病床、护理机构；

　　（3）休养、戒酒、戒毒中心。

　　7.特定药品/特定器械耗材医疗费用保险金责任项下指定医疗机构和指定药店：

　　（1）国内特定药品指定药店：见理赔须知附录1

　　（2）海南特定药品指定医疗机构：见理赔须知附录2

　　（3）港澳特定药品指定医疗机构：见理赔须知附录3

　　（4）国内特定器械耗材指定医疗机构：山东省医保定点医院

　　（5）海南特定器械耗材指定医疗机构：见理赔须知附录2

　　8.基因检测费用保险金责任项下指定检测机构：见理赔须知附录5

　　9.质子重离子医疗费用保险金责任项下指定医疗机构：上海质子重离子医院