2023年宁波市退休人员住院医疗互助保障办法

　　参保范围和对象

　　第一条 凡享受宁波市区（不包括余姚、慈溪、宁海、象山，前湾新区下同）城镇职工基本医疗保险的退休人员,均可参保。由原单位管理的退休人员，可由原单位工会集体组织参保，参保人数不少于本单位全部退休人员总数的80%；其他人员可通过本人户籍所在地社区工会集体组织参保，社区的参保人数不得低于本社区全部退休人员总数的60%。参保单位退休人员人数少于或等于10人的，须100%参保。集体参保必须在规定时间内一次性办理。

　　参保手续

　　第二条 集体参保所需资料和流程：

　　1、参加本保障办法的退休职工名册一份（序号、姓名、身份证号、手机号码用EXCEL格式制作），名册样表和续保单位上期参保名单可从参保网站下载；

　　2、单位工会管理员登录“宁波工会网-服务平台-基层工会-职工医疗互助保障”模块,按照填写保单、导入名单、支付保费、填写开票信息的流程,完成参保；

　　3、集体参保只提供电子发票及电子保单；

　　4、集体参保均通过网上进行参保。

　　保障期限

　　第三条 本办法保障期限为一年，保障期自当年的5月1日起至次年的4月30日止。

　　保障费

　　第四条 本年度退休人员住院医疗互助保障参保费为每人130元。被保障人在保障期内只能投保一份，中途不得退保。

　　不符合条件的参保者(如农保,居民医保,外地医保,无医保人员等)如已参保,参保单位出具说明办理退保。

　　保障责任

　　第五条 本办法保障责任范围为享受宁波市城镇职工基本医疗保险的退休人员，按基本医疗保险认定的、医保指定医院住院治疗后（不包括家庭病床），可按照本活动有关规定领取互助保障金，具体标准如下:

　　个人承担3000元（含）以下部分，给付50%，首次参保或中断后参保的（在职转为退休视作连续参保），给付40%；个人承担3000元以上部分，给付10%。个人承担按住院治疗费医保统筹基金字段推算，推算后的个人承担最高不超过单次住院收费票据个人支付金额。

　　享受公务员医疗补助的人员，按公务员医疗补助后的个人承担部分予以给付，最高不超过单次住院收费票据个人支付金额。

　　统筹基金指浙江省医疗住院收费票据（市内医院）的医保账户、浙江省医疗住院收费票据（市外医院）的医保统筹基金支付、浙江省医疗费用核拨表的统筹基金，宁波市医保部门确认的其他住院收费票据的统筹基金等。

　　第六条 保障期满保障责任即告终止。

　　除外责任

　　第七条 以下所列情况，不负给付医疗互助保障金的责任：

　　1、采取挂床位或因延迟办理出院、结算手续等产生的住院治疗费用；

　　2、工伤、职业病、由责任方承担的或者由国家负担医疗费的新发、突发传染病等情况导致的住院；

　　3、保障期满该次治疗尚未结束且未续保，超出保障期的治疗费用；

　　4、家庭病床治疗费用；

　　5、参保人或被保障人的各种欺骗、作弊行为；

　　6、不符合条件的参保者(如农保,居民医保,外地医保,无医保人员等）；

　　7、酗酒或者受酒精、毒品、管制药品影响，以及酒后驾驶、无有效驾驶执照驾驶、驾驶无有效行驶证或者驾驶与驾照不符的机动交通工具导致住院治疗的；

　　8、故意行为，挑衅而导致的打斗、被袭击或被谋杀；

　　9、医疗事故导致的。

　　第八条 被保障人有第七条第5款所指的行为，本会即终止对其的保障责任。

　　保障金的申请和给付

　　第九条 申领住院医疗互助保障金应提供以下材料：

　　1、住院医疗费发票原件或市医保中心结算单(如发票原件确需在其他部门报销，凭原件的复印件加盖参保单位或其他报销部门公章)；

　　2、出院小结复印件、被保障人身份证复印件或社会保障卡（医保卡），如他人代办，须带代办人身份证；

　　3、互助保障金按规定打入被保障人银行卡，被保障人须提供中国银行、农业银行、工商银行、建设银行、宁波银行、农商银行农信联社其中一个帐号,不提供现金给付。

　　住院医疗互助保障金由被保障人本人受领；被保障人亡故或者丧失民事行为能力，由被保障人直系亲属受领。被保障人亡故或者丧失民事行为能力，可提交直系亲属银行卡信息，同时须提交关系证明、由单位出具的情况说明（说清原由、受益人或监护人及相关信息），亡故的还须提供死亡证明或死亡记录。

　　第十条 被保障人出院后随带第九条规定的材料，到宁波市总工会职工服务中心、市总工会设在各区县（市）总工会的代办点，办理互助保障金给付手续，或在手机“甬工惠APP”端，服务-医疗互保-住院理赔模块内办理（无甬工惠账号者，可由符合条件的会员代办）。线下服务中心或代办点收到手续齐备的材料，经核实无误后即时办理，并委托银行在7个工作日内将互助保障金划入被保障人的银行帐户。线上受理成功后10个工作日内完成给付,不再另行通知。

　　在一个保障期内被保障人的互助保障金可在每次出院结算后申请给付,也可多次累计给付。住院时间跨互助保障年度的，分两个互保年度分别结算。本参保年度内的住院发票，办理给付时间为当年8月1日起至次年5月31日。

　　其 它

　　第十一条 退休人员住院医疗互助保障费实行专项核算，不足部分争取政府和有关方面给予补贴。保障费的运作、结算和管理由市职工互助保障会理事会负责，接受市总工会的领导和市职工互助保障会监事会的监督，同时接受市总工会经审委的审计。

　　第十二条 本办法自当年5月1日起施行。

　　第十三条 本办法由宁波市职工互助保障会负责解释。