2024年沈阳职工医保门诊报销政策汇总

　　1 急诊：参保人门(急)诊抢救的，符合基本医疗保险急危重病参考病种及关键标准的，确诊后发生的医保政策范围内医疗费用统筹基金支付比例为70%，其统筹支付费用不计入职工门诊统筹支付限额。

　　政策依据：《关于印发辽宁省医疗保险异地就医结算管理办法(2022年版)的通知》(辽医保发〔2022〕19号)。

　　2 门诊慢特病：

　　政策依据：《关于规范全省门诊慢特病保障制度的通知》(辽医保发〔2022〕17号)、《关于印发<辽宁省门诊慢特病经办服务规程(试行)>的通知》 (辽医保〔2022〕79号)、《关于完善全省门诊慢特病保障政策的通知》(辽医保发〔2023〕10号)、《关于调整部分门诊慢特病病种认定材料的通知》(辽医保〔2023〕36号)、《沈阳市城镇职工基本医疗保险门诊规定病种管理暂行办法》(沈劳社发〔2009〕4号)、《关于调整城镇职工医保门诊规定病种有关事宜的通知》(沈医保发〔2019〕153号)、《关于调整职工门诊规定病种的通知》(沈医保发〔2020〕31号)、《关于印发沈阳市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病管理办法的通知》(沈医保发〔2023〕7号)、《关于完善我市职工基本医保门诊特殊病保障政策的通知》(沈医保发〔2023〕15号)。

　　1.病种范围：特殊病病种：透析、器官移植术后抗排异治疗、恶性肿瘤(放化疗)、恶性肿瘤(内分泌治疗)、恶性肿瘤(镇痛治疗)、丙型肝炎(基因1b型)、丙型肝炎(非基因1b型)、血友病重型、血友病中型、血友病轻型、严重精神障碍、艾滋病、耐药性结核病。

　　慢性病病种：重症肌无力、系统性红斑狼疮、银屑病、骨髓增生异常综合征、真性红细胞增多症、白塞氏病、再生障碍性贫血、乙型肝炎、恶性肿瘤(辅助治疗)、类风湿性关节炎、慢性肾脏疾病、帕金森病、慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、多发性肌炎/皮肌炎、心肌梗死、高血压(合并症)、糖尿病(合并症和并发症)、术后抗栓治疗、结核病(普通型)。

　　2.统筹基金支付比例：特殊病中透析比例为94%，其余病种85%;慢性病病种比例为在职75%，退休85%。

　　3.认定：患有门诊特殊病病种疾病的参保人员可持本人有效身份证件(社会保障卡或身份证)、与申报病种相关的近期完整病历及相关检查资料到指定医院进行申报，经医院认定专家审核合格后，由市医保中心登记备案给予门诊特殊病待遇。

　　2024年不再受理门诊慢性病申请，不再开展门诊慢性病认定，门诊医疗费按普通门诊统筹政策报销。

　　3 门诊统筹：沈阳市参保职工于本地职工门诊共济定点医院普通门诊就医，发生的符合医保政策范围内的门诊费用，统筹基金按规定标准给予支付。

　　政策依据：沈阳市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则(沈医保发〔2023〕19号)。